Hospitalisatieformulier

Printvriendelijke versiePDF-versie

 

Ik wens informatie en contact met volgende entiteiten en diensten, die ik tijdens of na mijn opname nodig kan hebben

 

Ik geef toestemming aan de Federatie van Socialistische Mutualiteiten van Brabant om de gegevens die ik hierboven heb ingevuld, te bezorgen aan de vzw's Thuiszorg Brabant en Thuishulp, die deze gegevens zullen verwerken om aan mijn vraag te voldoen, met naleving van de gegevensbeschermingswetten, en meer bijzonder, Verordening 2016/679 van 27 april 2016 over de bescherming van persoonsgegevens.

 



De persoonsgegevens die u op dit formulier vermeldt, zullen worden verwerkt door de Federatie van Socialistische Mutualiteiten van Brabant, die deze gegevens enkel zal gebruiken om de voorgestelde dienstverlening aan te bieden.
De Federatie van Socialistische Mutualiteiten van Brabant verwerkt uw gegevens volgens de regels van Verordening 2016/679 van 27 april 2016 over de gegevensbescherming. U hebt het recht uw gegevens in te kijken, aan te vullen, te laten wijzigen of schrappen. Voor informatie over de verwerking van uw gegevens, kan u zich richten tot het departement Overheidsopdrachten & Data Protection, Zuidstraat 111 in 1000 Brussel, e-mail dataprotection@fsmb.be.
Klachten kunt u richten aan het e-mailadres hierboven of aan de Gegevensbeschermingsautoriteit Persstraat 35 in 1000 Brussel.